ಆರೋಗ್ಯ ವಿಮಾ ಕ್ಲೇಮ್ ತಿರಸ್ಕಾರ: ಗ್ರಾಹಕರ ಆಯೋಗ ಮಹತ್ವದ ಆದೇಶ

ಕನ್ನಡಪ್ರಭ ವಾರ್ತೆ ಕಲಬುರಗಿ

ಆರೋಗ್ಯ ವಿಮಾ ಕ್ಲೇಮ್‌ಗೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದ ಮಹತ್ವದ ಪ್ರಕರಣದಲ್ಲಿ ನಿವಾ ಭೂಪಾ ಹೆಲ್ತ ಇನ್ಸೂರೆನ್ಸ ಕಂಪನಿ ಮತ್ತು ಪಾಲಸಿ ಬಜಾರ ಇನ್ಸೂರೆನ್ಸ್ ಬ್ರೋಕರ್ಸ್ ಪ್ರೈವೇಟ್‌ ಲಿಮಿಟೆಡ್ ವಿರುದ್ಧ ಗ್ರಾಹಕರು ಶಾಲಿ ನಜೀರ್‌. ಶಾಲಿ ಸಾಹೇಬ ಹಾಗೂ ಅವರ ಮಗ ಶಾಲಿ ಖಾದರ ಭಾಷಾ ಅವರು ಸಲ್ಲಿಸಲಾದ ದೂರನ್ನು ಜಿಲ್ಲಾ ಗ್ರಾಹಕರ ವ್ಯಾಜ್ಯಗಳ ಪರಿಹಾರ ಆಯೋಗವು ಭಾಗಶಃ ಪುರಸ್ಕರಿಸಿ, ದೂರುದಾರರಿಗೆ ಒಟ್ಟು ₹2,39,574 ಪಾವತಿಸುವಂತೆ ವಿಮಾ ಕಂಪನಿಗೆ ಆದೇಶಿಸಿದೆ.

ಗ್ರಾಹಕರ ಪ್ರಕರಣ ಸಂಖೆ 279/2025 ಪ್ರಕರಣದಲ್ಲಿ, ಜಿಲ್ಲಾ ಗ್ರಾಹಕರ ವ್ಯಾಜ್ಯಗಳ ಪರಿಹಾರ ಆಯೋಗದ ಅಧ್ಯಕ್ಷರು ಮಾಲತಿ ಗುರಣ್ಣ, ಸದಸ್ಯ ಎಂ. ಲೋಕೇಶ್ ಅವರು ಜು.28ರಂದು ಈ ಮಹತ್ವದ ಆದೇಶ ನೀಡಿದ್ದಾರೆ .

ಈ ಮೊತ್ತವನ್ನು ಆದೇಶದ ದಿನಾಂಕದಿಂದ 45 ದಿನಗಳೊಳಗಾಗಿ ಪಾವತಿಸಬೇಕು ವಿಳಂಬವಾದಲ್ಲಿ 28-07-2026 ರಿಂದ ಪರಿಹಾರ ಪಾವತಿಸುವ ದಿನಾಂಕದವರೆಗೆ ಶೇ.6 ರ ಬಡ್ಡಿಯೊಂದಿಗೆ ಮೊತ್ತವನ್ನು ಪಾವತಿಸುವಂತೆ ಆಯೋಗ ಎದಿರುದಾರರಿಗೆ ಆದೇಶಿಸಿತ್ತು.

ಆಯೋಗದ ಆದೇಶದಂತೆ ವಿಮಾ ಕಂಪನಿಯಿಂದ ಪಡೆದ ಒಟ್ಟು ₹2,39,574/- ಮೊತ್ತದ ಡಿಡಿ ಅನ್ನು ಸ್ವತಃ ವಕೀಲರಾದ ವೈಜನಾಥ ಝಳಕಿಯವರು ದೂರುದಾರರ ನಿವಾಸಕ್ಕೆ ತೆರಳಿ ಅವರಿಗೆ ಸಿಹಿ ತಿನಿಸಿ ಅವರ ಮನೆ ಬಾಗಲಿಗೆ ಡಿ.ಡಿ ತಲುಪಿಸಿದ್ದಾರೆ.

ಈ ಪ್ರಕರಣದಲ್ಲಿ ಮೊದಲನೇ ಎದುರುದಾರ ವಿಮಾ ಕಂಪನಿ ಆಯೋಗದ ಎದಿರು ಹಾಜರಾಗಿ ಆಕ್ಷೇಪಣೆ ಸಲ್ಲಿಸಿ ವಿಚಾರಣೆಯಲ್ಲಿ ಭಾಗವಹಿಸಿದ್ದರು.

ಎರಡನೇ ಎದುರುದಾರರು ಆಯೋಗದ ನೋಟಿಸ್‌ ಜಾರಿಯಾದರೂ ಆಯೋಗದ ಮುಂದೆ ಹಾಜರಾಗದ ಹಿನ್ನೆಲೆ ಏಕಪಕ್ಷೀಯ ಎಂದು ಪರಿಗಣಿಸಲಾಯಿತು.

ಪ್ಯಾಮಲಿ ಪ್ಲೊಟರ್ ಆರೋಗ್ಯ ವಿಮೆ ಪಾಲಿಸಿ ದೂರುದಾರ ವಾರ್ಷಿಕ ₹37,460/- ಪ್ರೀಮಿಯಂ ಪಾವತಿಸಿ ಖರಿದಿಸಿದ್ದರು.

ಪಾಲಿಸಿಯ ವಿಮಾ ಮೊತ್ತ ₹10,00,000/- ಆಗಿತ್ತು. ಪಾಲಿಸಿಯ ವ್ಯಾಪ್ತಿಯಲ್ಲಿ ದೂರುದಾರರ ಪತ್ನಿ ಮತ್ತು ಮಗ ಕೂಡ ಒಳಗೊಂಡಿದ್ದರು.

ಈ ಪಾಲಿಸಿ ಅವಧಿ ಪ್ರಾರಂಭದಲ್ಲಿ 2022ರ ನ. 11ರಿಂದ 2023ರ ನ.17ರವರೆಗೆ ಇತ್ತು. ನಂತರ ಪಾಲಿಸಿ ''''''''''''''''ದೂರುದಾರ ರಿನಿವಲ್‌ ಮಾಡಿಸಿದ್ದು, ಇದರ ಅವಧಿ ದ 18-11-2023ರಿಂದ 17-11-2024ರವರೆಗೆ ಚಾಲ್ತಿಯಲ್ಲಿದೆ.

ಈ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಎರಡನೇ ದೂರುದಾರರಿಗೆ ಎಕಾಎಕಿ ಬಲ ಮೊಣಕಾಲಿನ ನೋವು ಕಾಣಿಸಿಕೊಂಡ ಹಿನ್ನೆಲೆ 03-04-2024ರಂದು ಬೆಂಗಳೂರಿನ ಸ್ಪೆಕ್ಟ್ರಮ್‌ ಡೈಗ್ನೊಸ್ಟಿಕ್ ಸೆಂಟರನಲ್ಲಿ ಪರೀಕ್ಷೆ ಮಾಡಿಸಲಾಗಿತ್ತು. ನಂತರ 15-06-2024ರಂದು ಬೆಂಗಳೂರಿನ ಅಪೊಲೊ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ತಪಾಸಣೆ ನಡೆಸಲಾಗಿದ್ದು, ಶಸ್ತ್ರ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಅಗತ್ಯವೆಂದು ವೈದ್ಯರು ಸಲಹೆ ನೀಡಿದ್ದರು.

ಅಂದಾಜು ಚಿಕಿತ್ಸಾ ವೆಚ್ಚಕ್ಕೆ ಆಸ್ಪತ್ರೆ ಮೂಲಕ ಕ್ಸಾಶ್‌ಲೆಸ್ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಅನುಮತಿ ಪಡೆಯಲು ನಿವಾ ಭೂಪಾ ಆರೋಗ್ಯ ವಿಮಾ ಕಂಪನಿಯನ್ನು ಸಂಪರ್ಕಿಸಲಾಗಿತ್ತು. ವಿಮಾ ಕಂಪನಿಯು ಆರಂಭದಲ್ಲಿ ಕ್ಸಾಶ್‌ಲೆಸ್‌ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಅನುಮತಿ ನೀಡಿತ್ತು

ಆದರೆ, ಡಿಸ್ಚಾರ್ಜ್ ವೆಳೆ ಎಕಾಎಕಿ ವಿಮಾ ಕಂಪನಿಯು ಇ-ಮೇಲ್ ಮೂಲಕ ಕ್ಯಾಶ್‌ ಲೆಸ್ ಕ್ಲೆಮಗೆ ನೀಡಿದ ಅನುಮತಿ ರದ್ದುಗೊಳಿಸಿ,

ಪಾಲಸಿಯ ಖಂಡಿಕೆ 6.2 ( ಎಪ್ ) ಅಡಿ ಸಂಬಂಧಿತ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ 24 ತಿಂಗಳ ವೆಟಿಂಗ್‌ ಪಿರೇಡ್‌ ಪೂರ್ಣಗೊಂಡಿಲ್ಲ ಎಂಬ ಕಾರಣ ನೀಡಿ ಕ್ಲೇಮ್ ನಿರಾಕರಿಸಿತು.

ಇದರಿಂದ ದೂರುದಾರರು ತುಂಬಾ ಕಷ್ಟ ಪಟ್ಟು ಅಪೊಲೊ ಆಸ್ಪತ್ರೆನಲ್ಲಿ 2ನೇ ದೂರುದಾರನ ಶಸ್ತ್ರ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ವೈದ್ಯಕೀಯ ವೆಚ್ಚ ₹ 2,24,574/- ಪಾವತಿಸಬೇಕಾಯಿತು. ಈ ರೀತಿ ವಿಮಾ ಕಂಪನಿಯ ಸೇವಾ ನ್ಯೂನತೆ ಯಿಂದ ನೊಂದ ಗ್ರಾಹಕರು ನ್ಯಾಯವಾದಿ ವೈಜನಾಥ ಎಸ್ ಝಳಕಿ ಅವರ ಮೂಲಕ ಜಿಲ್ಲಾ ಗ್ರಾಹಕರ ಆಯೋಗದಲ್ಲಿ ಸೂಕ್ತ ಪರಿಹಾರಕ್ಕಾಗಿ ಎದಿರು ದಾರ ಕಂಪನಿ ವಿರುದ್ಧ ದೂರು ದಾಖಲಿಸಿದ್ದರು.

ಫೋಟೋ- ವೈಜನಾಥ ಝಳಕಿ